Progenie mit oder ohne Chirurgie

Der Patient bestimmt die Wahl der therapeutischen Optionen

In meinem Artikel „Grenzen der Alignertherapie“ (KFO-Intern 3/-4/2021, S. 6-29) habe ich anhand eines Patientenbeispiels gezeigt, mit welchen Mitteln und Tricks man die Grenzen der herkömmlichen kieferorthopädischen Möglichkeiten überwinden kann.

Die dort beschriebene Patientin stellte einen 100%igen Chirurgiefall mit über 5 mm progener Relation im Seitenzahnbereich und frontalem sowie lateralem Kreuzbiss dar. Ihr ausgesprochener Wunsch war eine Behandlung ohne invasive chirurgische Intervention. So von der Patientin entschieden, versuchten wir unser Bestmögliches, ein gutes Ergebnis auch ohne bimaxilläre Intervention zu erreichen.

Der Erfolg spricht für sich (Abb. 1,2). Ein entscheidendes Kriterium, um aus ihr einen Non-Surgery-Fall zu machen, war die Auswertung der 3D-DVT-Aufnahmen.

Nun kommt ein sportlicher junger Mann in die Praxis. (Abb. 3a,b) Er hat eine progene Verzahnung von 3-4 mm im Seitenzahnbereich und weist einen frontalenKopfbiss mit Kreuzbiss 21,22 zu 32,33 auf (Abb. 4,5). Seine Behandlung alio loco im Alter von 9-12 Jahren hatte nicht den erwarteten Erfolg gezeigt. Das FRS im Alter von 13 Jahren zeigt eine sichtbare Obstruktion im Isthmus Faucium, was als Trigger für das ausgeprägte mandibuläre Wachstum vermutet werden kann (Abb. 6).

In der FRS-Analyse vor Therapiebeginn stellt der Fall sich als progener Profiltyp mit zu geringem ANB-Winkel dar. (Abb. 7,8,9) Nach der Therapie entspricht der ANB dann dem geforderten Wert eines immer noch progenen Profiltyps von hier 5-6°.

Die Ursache des ausgeprägten mandibulären Wachstums liegt vermutlich in seinen Atemwegsobstruktionen in der Kindheit. Als Kind litt er unter Pseudokrupp-Attacken. Zu Therapiebeginn sind hier noch vergrößerte Tonsillae palatinae diagnostizierbar (Abb. 10). Diese erschweren eine physiologische Nasenatmung, da die Atemwege im Isthmus faucium durch die chronische Reizung irritiert sind und die Zunge nach anterior ausweicht.

Die Zunge muss nach anterior ausweichen und führt zu einem proliferierendem Wachstum der Mandibula. Bei mäßiger Anstrengung musste der Patient schon sehr frühzeitig auf die Mundatmung wechseln, was zu einer verringerten Zungenmotilität mit fehlendem Wachstumsreiz der Maxilla führte. Ebenso fördert die ungefilterte kalte Luft die Persistenz einer chronischen Bronchitis.

Bei dem vorliegenden Krankheitsbild (Pseudo-Krupp/mandibuläre Hypertrophie) ist selbst bei nicht verengten Atemwegen (Abb. 11-14) im Isthmus Faucium an eine chirurgische Verkleinerung oder Entfernung der Tonsillae palatinae zu denken, denn die von ihnen ausgehende ständige Reizung kann als Ursache der Anomalie gelten und kann ebenso nach erfolgreicher Therapie der Auslöser zum nachfolgenden Rezidiv sein. Der hier dargestellte Fall weist eine deutlich geringere Schwierigkeit auf, um diesen Patienten ohne chirurgische Intervention erfolgreich zu therapieren, zumal die Rekonstruktion der individualisiert optimierten Schneidezahnrelation als ein deutliches Zeichen für eine Non-Surgery-Therapie gewertet werden kann.

Grundlage hierfür ist die sagittale Schnittebene im DVT. Wir bilden zwei Linien entlang der palatinalen/lingualen Kompakta und fällen das Lot zwischen diesen beiden Linien, so dass daraus zwei gleichschenklige Dreiecke entstehen. Liegt die Schneidezahnachse genau in diesem Lot, so stehen die Inzisiven im idealen Winkel (Abb. 15).

Unser 24-Jähriger Patient hat eine Abweichung von diesem Idealwinkel von minus 4.1° im OK und plus 24.3°im UK (Abb. 16). Das heißt, bei einer Korrektur zum Ideal hin können die unteren Schneidezähne retrudiert und die oberen Schneidezähne protrudiert werden. Das erforderliche Ausmaß würde auf jeden Fall ausreichen, um den frontalen Kopfbiss mit konservativer Therapie zu überstellen.

Der Patient entschied sich bei seiner Progenie trotz der Möglichkeit, eine reine konservative Therapie zu wählen, für eine Therapie mit chirurgischer Intervention, da er die für die konservative Therapie erforderliche Mitarbeit mitsamt dem Tragen von intermaxillären Gummizügen nicht aufbringen wollte. Bedenken gegen den chirurgischen Eingriff hatte er nicht. Es wurde eine KFO-Therapie mit Alignern der Marke Invisalign geplant. Auch hier zeigte der Patient nur die minimalerforderliche Mitarbeit. Er trug seine Aligner ausschließlich während der Nacht, dies dann allerdings im 3-4-wöchigen Wechsel. Hinzu kamen die schwierigen Jahre 2020 und 2021, in denen coronabedingt alle OPs nur auf das Nötigste und Unaufschiebbare reduziert wurden und er somit seinen ursprünglichen OP-Termin um 6 Monate verschieben musste. Nach zirkulärer ASR in beiden Kiefern (Abb. 17) wurde die Alignertherapie mit 25 Stages pro Kiefer begonnen. Das Ausmaß der Ausformungen reichte noch nicht, um nach der OP eine stabile Okklusion zu erreichen. Daraufhin folgte ein erstes Case Refinement (CR) mit weiteren 10 Alignern pro Kiefer, vor der eigentlichen bimaxillären Umstellungsosteotomie (Abb. 18-21). Direkt vor der OP beißen die Frontzähne in Folge der UK-ASR-Maßnahmen und der damit verbundenen Retrusion der UK-Front nur noch auf Kopfbiss (Abb. 22,23).

Nach der Umstellungsosteotomie mit Schnittführung im UK oberhalb des Foramen mandibulae ist im Eckzahnbereich eine minimale KL-II-Okklusion als Zeichen einer bewussten Übertherapie festzustellen (Abb. 24-27).

Es folgt eine Pause von drei Monaten nach der OP. In dieser Phase können sich die Knochen festigen. Es kommt zu einer stabilen Kallusbildung. Der Patient trägt in dieser Zeit keine Halte- oder Retentionsschienen und hat auch keine festsitzenden Apparaturen in situ. In dieser Phase kommt es nicht nur zum idiopathischen Settling und zur Knochenneubildung an den OP-Schnittstellen. In dieser Pause haben die Zähne die Chance, ihr eigenes Rezidiv zu begehen oder es sich in ihrer Komfortzone einzurichten. Dabei sind die Veränderungen genau zu beobachten. Nur so bekommt man ein Bild, wo unsere Therapie bisher erfolgreich und stabil abgelaufen ist und wo es nötig ist, durch weitere Maßnahmen, wie ASR oder Überkorrektur, fortzufahren. Mit weiteren 25 Stages wird nun die Feineinstellung nach OP begonnen (Abb. 27-30). Ein zusätzliches 4. CR, welches sich nur auf den UK beschränkte, war erforderlich, um den immer noch vorhandenen Engstand in der UK-Front aufzulösen (Abb. 31,32). Nach insgesamt 4 Jahren und 4 Monaten aktiver Therapie einschließlich gesund überstandener Pandemie kann sich der Patient eines hervorragenden Ergebnisses erfreuen. (Abb. 33)

Voraussetzung dafür ist ein 3D-Datensatz aus einem DVT. Das ist ein enormer Fortschritt für die Beurteilung und Planung der angestrebten Therapie. Ein Überschreiten der Kompaktagrenzen wird mit dem Verlauf einer roten Linie angezeigt (Abb. 34). Auch das hilft, die Therapie sicherer zu gestalten und nur, falls unabdingbar, den goldenen Pfad der Zahnbewegungen zu verlassen.

Das entscheidende und wichtigste Kriterium bei der Verwendung der 3D-Daten hat die Firma Align Tec jedoch weggelassen, nämlich die Position der Kondylen in der Fossa articularis (Abb. 35).

Dem Autor ist aufgefallen, dass ca. 50% aller erwachsenen Patienten keine zentrische Fossa-Kondylus-Position aufweisen. Für eine gewissenhafte Therapieplanung werden die eingescannten Modelle erst in neutraler Kiefergelenkposition fixiert und von diesem Punkt wird die aktive Therapie mit den einzelnen Stages geplant.

Ein derartiger Ansatz ist leider heute, im Jahr 2025, immer noch die Ausnahme statt die Regel. Mit dem begleitenden Befund der Lage der Kondylen zur Gelenkgrube ist es uns möglich, eine ideale zentrikoptimierte Therapie zu gestalten. Dies war im Zeitalter vor DVT nur in Ausnahmefällen unter Verwendung strahlenintensiver CT-Aufnahmen möglich und sollte heute zum Standard einer jeden Therapie, zumindest bei der Behandlung von Erwachsenen sein. Die Kondylenposition hat sich bei dem Patienten auf der rechten Seite verbessert und ist auf der linke Seite stabil geblieben. Die kraniale Kompression auf der linken Seite entspricht dem Bild einer linksseitigen Kauprävalenz und ordnet sich in das Gesamtgefüge eines linksseitig orientierten Menschen ein (Abb. 36-39). Sein Gesichtsprofil allein gäbe keinen Anlass zur orthognathen Chirurgie. Das Profil ist sowohl vor der Therapie als auch nach der Therapie harmonisch (Abb. 40). Lediglich die vertikale Diskrepanz der Relation von Mittelgesicht zur unteren Gesichtshälfte lässt eine medizinische Indikation zur bimaxillären Chirurgie zu (Abb. 41). Hier wurde eine deutliche Harmonisierung der Gesichtsproportionen erreicht (Abb. 42). Nach der Umstellung beider Kiefer erscheint das Profil eher vergleichbar mit einer leichten Rücklage des Unterkiefers, was ihm ein grazileres, jüngeres Aussehen verleiht. Der Vergleich der Inzisalneigung ergab eine deutliche Verbesserung vom Anfang bis zum Abschluss der Therapie. Der flache Interinzisalwinkel konnte durch Retrusion der UK-Front von 116,1° auf 130,4° erhöht werden (Abb. 43,44).

Bei Überlagerung der Gonionwinkel auf der rechten und der linken Seite zeigt der Abstand des Processus Coronoideus vor und nach der bimaxillären Umstellungsosteotomie annähernd die gleichen Werte (Abb.45,46).

Auf der linken Seite hat sich dieser Abstand an den Wert der rechten Seite angenähert. Das vormals deutlichere Linkskaumerkmal ist einer symmetrischen Harmonie gewichen (Abb. 47,48).

Der Patient ist mit seiner Progenie Therapie, die er maßgeblich selbst bestimmt hat, äußerst zufrieden. Die minimale noch bestehende Rotation des Zahnes 42 tritt optisch nicht mehr in Erscheinung. Ihm kam sowohl der „smoothe“ Therapieverlauf als auch die geringsterforderliche Mitarbeit mit nur nächtlicher Tragezeit sehr entgegen. Die Kaufunktion und Gesichtsästhetik haben sich verbessert und mein Patient ist mittlerweile nicht nur gern gesehener Gast in meiner Praxis, sondern auch mein Tennis-Sparring-Partner geworden (Abb. 49,50).