DVT Kiefergelenk

DVT bei Focus-Suche - Teil 2 - Veröffetlichung KFO-Intern: Prof. Dr. Gerhard Polzar (KKU), Dipl.-Inform. Frank Hornung, Max Herberg

Diese 31-jährige Patientin meldete sich leider nicht regelmäßig zur jährlichen Nachkontrolle in unserer Praxis. Sie wurde 2006 mit Alinger-Therapie erfolgreich behandelt. Nun kam sie jedoch aufgrund einer Über-weisung ihres Hauszahnarztes in unserer Praxis. Sie klagte über Beschwerden im linken Kiefergelenk. Das war auch der Hauptgrund ihres Termins. Ferner stellte sich heraus, dass sie ihre Retentionsgeräte (LPR-Retentionsschienen) nicht in erforderlichem Maße pfleg-te. Das führte zu einem Rezidiv in der Front, das mit einigen zusätzlichen Alignern wieder korrigiert werden kann.

Wo liegt der Eckzahn nun wirklich? Projektionen und die Wirklichkeit.

Neben Ihren Beschwerden im linken Kiefergelenk, berichtete die Patienten, dass sie in der Mundöffnung eingeschränkt sei. Auch klagte sie über einen bisweilen eitrigen Geschmack im Mund (könnte ja auch von den Tonsillen herrühren). Intraoral zeigten sich keine Auffälligkeiten. Es wurde eine Panoramaschichtaufnahme angefertigt, um eine Focus-Suche einzuleiten. Sowohl die Wurzelspitzen, als auch das periapikale Umfeld wiesen keinen pathologischen Befund auf. Die Kieferhöhlen zeigten keine Verschattungen (Abb. 6). Ein Vergleich mit der OPT-Abschlussaufnahme vom Jahre 2007 (13 Jahre zuvor) ergab, dass die vermutete leichte Aufhellung im dorsalen Bereich des linken Sinus maxillaris auch schon vor 13 Jahren bestanden hatte, so dass es nicht ersichtlich war, dass ihre Beschwerden hiermit im Zusammenhang stehen könnten (Abb. 7).

DVT OPT Kiefergelenk

Abb.6 OPT Patientin mit Kiefergelenk-Beschwerden im rechten Kiefergelenk. Es lassen sich keine Hinweise für die Beschwerden ableiten.

Ausschnitt aus OPT

Abb.7 Orthopanthomogramm (OPT) der Kiefergelenk-Patientin 13 Jahre vorher, nach Abschluss der aktiven kieferorthopädischen Behandlung

Zur weiteren Abklärung der Schmerzen im linken Kiefergelenk, der Limitationen der Kieferöffnungsbewegung und zur weiteren Focussuche wurde eine DVT angefertigt. Auf der Sagittalebene des linken Sinuns maxillaris stellt sich von lateral nach median eine rundliche, aufsteigende Verschattung dar. Erst zur Mitte hin wölbt diese sich kugelförmig auf. Diese spezielle anatomische Ausbreitung ermöglicht es dem OPT nicht, eine eindeutige Abgrenzung wiederzugeben.

Deshalb ist diese Aufwucherung im OPT nicht darstellbar. In der DVT-Aufnahme kann jedoch die ganze Gestalt sichtbar gemacht werden und es werden noch weitere Details deutlich.So zeigt die Aufnahme 8a den deutlich ansteigenden Verlauf. In der Aufnahme 8b zeichnen sich die periapikalen entzündlichen Prozesse am Zahn 27 deutlich ab. Weiter nach innen in Abbildung 8c sind die Perforationen der Kieferhöhle an einem Apes des Zahnes 27 und des Zahnes 28 diagnostizierbar. Ebenso wird die kariöse Läsion mit Perforation der Pulpa an Zahn 27 deutlich erkennbar. Im medianen Sagittalschnitt der Aufnahme 8d zeigt sich das ganze Ausmaß der fulminanten Perforation des Kieferhöhlenbodens apikal des Zahnes 27.

Abb.8a-d parasagittale DVT-Schnittebenen von lateral nach median. Epulis, apikale Aufhellung und mehrfache Perforation des Sinus maxillaris.

All diese Details und Befunde waren, wenn überhaupt, in der Panoramaschichtaufnahme allenfalls zu erraten, jedoch für den Ungeübten nicht ansatzweise zu erkennen gewesen. Selbst bei Betrachtung der DVT in 3D-Halbseiten-Sagittalschnitt (Abb. 9) sind die pathologischen Prozesse nicht erkennbar. Die DVT-Sagittalschnitte führen jedoch zu einer eindeutigen präzisen Diagnostik und liefern zudem noch wichtige Details.

DVT  9

Abb. 9 DVT Sagittale 3-D Aufnahme gibt die Befunde der sagittalen Schnittebenen nicht wieder und hat somit den gleichen geringen diagnostischen Wert wie die OPT-Aufnahme.

Zur Abklärung der Kiefergelenkfunktion ist einen Blick auf den Condylus artikularis und den Gelenkspalt angebracht. Die Abbildungen 10a,b sowie 11a,b zeigen beide Condylen in unterschiedlicher Perspektive. Es sind seitengleiche homogene anatomische Strukturen abgebildet und der Gelenkspalt weist auf beiden Seiten keine Einengungen auf.

Abb.10a-b, 11a-b 3D-Darstellung beider Kiefergelenke von dorsocaudal und von ventrocaudal. Beide Kiefergelenke stellen sich in Lage und Form regelrecht und ohne pathologische Befunde dar.

DVT 3D-Darstellung 10a

10a

DVT 3D-Ansicht 10b

10b

DVT 3D-Ansicht 11a

11a

DVT 3D-Ansicht 11b

11b

Mit zusätzlicher Kontrastverstärkung und Dünnschichtabbildung in sagittaler Ebene wird sogar die Gelenkkapsel mit Diskus artikularis sichtbar (Abb. 12,13). Damit kann auch eine totale Diskusverlagerung mit Einengung des Gelenkspaltes ausgeschlossen werden. Die funktionelle Einschränkung sowie die Geschmacksirritationen sind demnach auf die pathologischen Prozesse im 2. Quadranten mit Einbeziehung der Kieferhöhle zurückzuführen. Erst die DVT-Aufnahme ermöglichte in diesem Fall eine eindeutige Diagnostik und Eingrenzung des pathologischen Focus und verhinderte eine Fehldiagnostik bezüglich der limitierten Kiefergelenksfunktion.

DVT Rechtes Kiefergelenk

Abb.12 Rechtes Kiefergelenk in Dünnschnittparasagittaler Ebene mit Kontrastaufhärtung zur Darstellung des Diskus artikularis.

DVT Linkes Kiefergelenk

Abb.13 Linkes Kiefergelenk in Dünnschnittparasagittaler Ebene mit Kontrastaufhärtung zur Darstellung des Diskus artikularis.

Warum es für Gutachter unerlässlich ist, einen DVT- „Führerschein“ zu haben

Der nachfolgende Fall spiegelt auch ein wenig die Misere in unserem Gutachterwesen wieder. Schlechte fachliche Ausbildung, Voreingenommenheit gegenüber Behandlern, Besserwisserei und dann auch noch der Hochmut, erfahrenen Kollegen eine andere Therapie aufzwingen zu wollen, sind mittlerweile leider an der Tagesordnung. Die fachliche Neutralität wird dem Gehorsam gegenüber der Kasse geopfert, es soll ja schließlich eingespart werden. Dass dieses Verhalten vor dem Hintergrund einer stringenten Budgetierung eigentlich völlig fehl am Platz ist, denn die Gesamtausgaben in der Kieferorthopädie haben sich mit dieser politisch gestalteten Repressalie über die letzten 20 Jahre nicht mehr erhöht, das ist den allermeisten Kassenwirtschaftlichkeitsprüfern erst gar nicht bewusst.

Was sie damit letztendlich bewirken, ist Frust bei den Behandlern und auch bei den Familien, deren Kinder eine dringend notwendige Therapie gekürzt oder versagt wird. Diese Zwietracht, welche damit im Berufsstand gesät wird, ist von den Kassen durchaus gewollt, lässt sich doch hierdurch mit der allzulästigen Gruppe der Kieferorthopäden viel besser umgehen. Manipulationen, Gängelungen und Direktiven werden somit leichter vollzogen. Unserem Ansehen und unserem Berufsstand bekommt das natürlich alles andere als gut. Wir werden zur manipulativen Masse. Ergo „Divide et impera“. Keine Freiberufler mehr im eigentlichen Sinne, sondern nur noch Erfüllungsgehilfen der gesetzlichen Krankenkassen.

Die letzten Ausuferungen, die ich erlebt habe, waren Gutachten des Medizinischen Dienstes. Kollegen ohne jegliche Berufserfahrung oder Kollegen mit nicht nachgewiesener Fachprüfung und schon überschrittener durchschnittlicher Lebenserwartung (82 Jahre plus) und daraus folgendem wirren Inhalt, all das tummelt sich in diesem Bereich. Bei den Kassen ist das beste Indiz der Korruption im Gutachterwesen, dass weit über 50% der Obergutachten (meines Wissens sogar über 80%) immer dem vorherigen Gutachter folgen, und das obwohl es keine spezielle Ausbildung oder fachliche Schulung zum Kassengutachter gibt.