I.I Kosten kieferorthopädischen-Behandlung gesetzlich versicherte unter 18 Jahren mit GKV-Beteiligung

Kostenübernahme gesetzlich versicherte Kinder und Jugendliche

Die Erstattung kieferorthopädischer Leistungen bei jugendlichen gesetzlich versicherten (GKV-) Patienten wurde seit 2001 mit der Einführung der Kieferorthopädischen Indikationsrichtlinien (KIG) erheblich gekürzt.

Seither haben nur noch (nach Wunsch des Gesetzgebers) ca. 50% der behandlungsnotwendigen Patienten einen Anspruch auf Leistungsunterstützung durch die gesetzlich versicherten Krankenkassen. Ein sehr restriktiv gehandhabtes Gutachterwesen überprüft die Einhaltung dieser familienfeindlichen Richtlinien.

Die Bestimmungen des KIGFs sind willkürlich durch ein Assistentengremium der Universität Frankfurt unter Leitung von Prof. Schopf erstellt worden. Individuelle Begebenheiten werden hier nicht berücksichtigt. Mit Angaben von Millimetermaßen werden die Kinder entsprechend ein- oder Ausge-KIG-t.

Ebenso wurde der Zeitpunkt für den Beginn eine gesetzlich unterstütze kieferorthopädische Behandlung sehr weit nach hinten verlegt, so dass ein sinnvolles und sicheres Ausnutzen des natürlichen Wachstums der Kiefer nicht immer gewährleistet ist. Hier waren keine Experten am Werk, sondern Assistenten ohne entsprechend notwendige Berufserfahrung. Schwierig, erblich bedingte Anomalien, wie der tiefe Deckbiss mit Rücklage des Unterkiefers fallen in diesem metrischen Schema direkt vollständig heraus. Die Folge bei einer Unterlassung der Behandlung sind häufig im Erwachsenenalter Zahnschmelzschäden durch Abrasion und auch Kiefergelenkserkrankungen.

Während in den 1990er Jahren von den Krankenkassen Kosten von bis zu 14.000 DM vollständig von den Krankenkassen übernommen wurden, werden von den bis heute im Preis stagnierten Kosten (heute ca. 6.000-7.500€) nur jeweils 3.200-4.500€ von den Krankenkassen übernommen. Hiervon muss der Patient/Eltern zunächst 20% selbst tragen. Erst nach Bescheinigung des erfolgreichen Abschlusses durch den behandelnden Kieferorthopäden bekommen die Eltern nach Abschluss der Therapie und nach Abschluss der einjährigen Retention ihre ca. 600-800€ zurückerstattet. Dies soll eine konsequente Mitarbeit fördern.

Zusätzliche Kosten, die zum Teil unumgänglich sind (Kiefergelenkuntersuchung) werden nicht mehr von der Kasse unterstützt. Es wurde an der fortlaufenden Diagnostik und an der Erstattung der Laborkosten zum Teil erheblich gespart. Ebenso werden nur 4 Fotos zur Auswertung übernommen, ein Antikariesschutz bei fester Zahnspange wird nicht vergütet und die Abschluss retentionsschien wird in der Regel auch nicht bezahlt. Ein sicheres Retentionskonzept zur Vermeidung wieder schiefer Zähne ist das Anbringen eines dauerhaften Drähtchens hinter die Front-und Eckzähne. Auch dies wird nicht von den Kassen getragen, bzw. in Ausnahmefällen nur ein Bruchteil der Kosten erstattet. Kommen noch zusätzlich besonders effektive Behandlungsmittel wie Power-Scope, SUS, Wilson-Technik oder Distal Carriere zum Einsatz, so erhöhen sich die nicht erstattungsfähigen Kosten für die Eltern.

Die Bewilligung der anfallenden Laborkosten werden häufig auf ein derart geringes Maß reduziert, dass eine sinnvolle das Wachstum begleitende Mehrphasentherapie mit herausnehmbaren Zahnspangen und fester Zahnspange kaum noch durchführbar ist. Auch hier können zusätzlich Kosten anfallen, die der Patient/Eltern selbst zu tragen hat. Obwohl die Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung durch stringente Sparmaßnahmen der Gesetzgeber und Krankenkassen in den letzten 20 Jahren quasi eingefroren wurden, sind die Eigenbelastungen um ein Vielfaches gestiegen.

Behandlungskosten - Anteile der Kostenübernahme und des Eigenanteils

Aus den obrigen Sachverhalt ergibt sich beispielhaft folgende Kostenaufstellung:

Gesamtnoten einer GKV-Kassentherapie heranwachsender Patienten: ca. 5.000 -7.600 €

Davon erstattet durch die GKV: ca. 3.600-4.400 €

Zu tragender zusätzlicher Eigenanteil: ca. 2.400 €

Zum Eigenanteil kommen noch Kosten für Sonderapparaturen, falls diese zum Einsatz kommen (ca. 400-1200€) hinzu.

Der Anteil, den die gesetzlichen Krankenkassen bei KIG Stufe 3 oder darüber bezahlen, liegt bei ca. 60-70%.

Der Anteil, den die gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahle liegt bei einer vierjährigen Gesamtbehandlungszeit mit 48 Monatsraten bei einer monatlichen Belastung von ca. 50 €.

I.II Kosten der kieferorthopädischen-Behandlung, wenn die GKV nicht erstattet:

Private Kostenübernahme & Ratenzahlung

Müssen alle Kosten von den Eltern selbst getragen werden, so liegt die monatliche Belastung bei ca. 80-120 € für einer vier-sechsjährige Behandlung und einer Kostensumme von ca. 6.000€.

Monatliche Ratenzahlungen sind hierbei üblich. Die Abrechnung erfolgt vier Mal pro Jahr (quartalsweise).

Die monatlichen Raten bei Selbstzahlern sind abhängig von den vereinbarten Raten und liegen mit obigem Beispiel bei ca. 80-120 € mtl.

I.II Kostenerstattung nach § 13,2 SGBV (Sozial-Gesetz-Buch Nr.5)

Die Sozialgesetzgebung gibt jedem Patienten das Recht, sich eine bessere, als die gesetzliche Leistung auszusuchen. Soweit diese nicht andersartig (Alignertherapie) ist, beteiligt sich die GKV an den anfallenden Kosten zum jeweiligen Satz der gesetzlichen Krankenkasse mit einem einmaligen Verwaltungsaufwand pro Behandlung von 30-max ca. 90 €. Dieser Verwaltungsaufwand darf nur einmal pro Gesammtkostenrechnung erhoben werden, nicht jedoch für die jeweiligen Quartalsabschläge, welche als Teilrechnung zu verstehen sind.

Mit dieser Regelung koppelt sich der Versicherte vor allen restriktiven Maßnahmen der Wirtschaftlichkeit und des Spargebotes der GKV ab. Dies ermöglicht eine individuellere und flexiblere Therapieplanung. Häufig kommt es vor, dass eine mehrjährige Therapie, gerade bei den kleinen Patienten Neuerungen und andere Optionen mit sich bringt. Mit dem Kostenerstattungsprinzip kann hierauf immer zielgerichtet und Patientenindividuell reagiert werden, ohne den Behandlungsablauf zu gefährden.

Typisch sind z. B.: Verlust oder Bruch einer herausnehmbaren Zahnspange oder das mehrfache Lösen von Brackest (feste Zahnspange). Mit der Kostenerstattung eine Reparatur oder Neuanfertigung sofort erfolgen und das erreichter Therapieziel ist nicht gefährdet. Bei einer Kassenkieferorthopädischen Therapie muss hier häufig im Vorfeld geklärt werden, ob die GKV die hierfür anfallenden Kosten auch übernimmt. Erst wenn dieser Antrag auf zusätzliche Kosten genehmigt wurde, kann die Behandlung fortgeführt werden.

Kostenerstattung kann selektiv für Zahnheilkunde jeweils pro Behandlungsfall und quartalsweise in Anspruch genommen werden. Es ist ein „ In Anspruch Name Gesetz“ und nicht ein Antragsrecht. Die Krankenkassen dürfen die Kostenerstattung nicht verweigern.

Vor der Behandlung mit Kostenerstattung werden die Eltern über das Prozedere und die finanzielle Mehrbelastung (entspricht im Wesentlichen der kassenkieferorthopädischen Mehrbelastung) aufgeklärt.

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Bewertungen und Erfahrungsberichte

Patientenbewertungen von Behandlungen in den kieferorthopädischen Praxen in Büdingen und Frankfurt.

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